为进一步做好人民群众重特大疾病医疗保障工作，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，泉州市人民政府办公室出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（泉政办规〔2023〕20号，以下简称《实施意见》），有关政策解读如下： 

　　一、《实施意见》出台背景和依据 

　　为持续做好我市重特大疾病医疗保险和救助工作，将脱贫攻坚期的医保扶贫政策平稳融入医疗救助体系，依据《福建省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(闽政办〔2022〕39号)，出台我市《实施意见》。 

　　二、医疗救助对象范围 

　　我市医疗救助对象是指符合救助条件的困难职工和城乡居民，分为五类： 

　　第一类：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）； 

　　第二类：县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人； 

　　第三类：最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员； 

　　第四类：最低生活保障边缘家庭成员； 

　　第五类：不符合上述四类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）。 

　　其中，因病致贫重病患者应同时符合以下条件： 

　　（一）申请前12个月政策范围内医疗费用个人自付达到或超过本统筹区上年度居民人均可支配收入的； 

　　（二）申请前12个月的家庭总收入扣除家庭成员个人负担的医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障边缘家庭标准的； 

　　（三）家庭财产符合当地最低生活保障边缘家庭条件的。 

　　三、救助方式和待遇 

　　新政策明确的救助方式和待遇有：资助参加城乡居民基本医保、实行大病保险倾斜支付政策、住院和特殊门诊医疗费用救助、实施倾斜救助等。 

　　（一）资助参加城乡居民医保。从2024年度起，对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助，确保应保尽保，其中：对第一、二类救助对象给予全额资助；对第三类救助对象按照90%比例给予定额资助。对符合条件的新增救助对象应及时认定并资助参保，相关待遇从认定之日次月起执行；认定前个人当年已参保的，不再资助参保。对享受定额资助的救助对象中因个人原因放弃参保的，应做好参保动员，提高其参保积极性；经相关部门多次动员后仍不按规定缴费参保的，视为未参保并放弃当年医疗保险和救助待遇。 

　　（二）大病保险倾斜支付政策。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、返贫致贫人员大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。 

　　（三）住院和特殊门诊医疗救助待遇。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实行救助。救助费用主要覆盖救助对象在医保定点医药机构发生的由个人负担的住院医疗费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗（以下简称门诊特殊病种治疗）的医疗费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。特殊门诊和住院医疗救助的起付标准、救助比例、救助限额分别是： 

　　1.起付标准。第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四类救助对象起付标准为4000元，第五类救助对象起付标准为10000元。 

　　2.救助比例。统一住院和门诊特殊病种治疗医疗救助比例，共用年度救助限额。救助对象在医保定点医药机构发生的住院和门诊特殊病种治疗的政策范围内费用，经基本医保、大病保险支付后个人自付部分，在年度救助限额内，第一类救助对象按90%比例救助，第二、三类救助对象按70%比例救助，第四类救助对象按60%比例救助，第五类救助对象按50%比例救助。 

　　基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，也按规定纳入救助保障。鼓励医疗救助对象在泉州市域内就医，切实减轻就医过程经济负担。对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。 

　　3.救助限额。年度救助最高限额为每人每年6万元。 

　　（四）实施倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重保障制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重、导致基本生活严重困难的人员，每年度根据救助资金结余情况，依申请实行倾斜救助。具体救助办法和标准按市医保局、市财政局有关规定执行。 

　　四、医疗救助费用结算 

　　第一、二、三、四类救助对象无需申请，持社会保障卡或医保电子凭证到医保定点医药机构就诊，实行“一站式”结算，直接获得医疗救助；未得到“一站式”即时结算服务的，到医保经办机构办理医疗救助对象手工（零星）报销。对规范转诊且在省域内定点医疗机构住院的第一、二、三类救助对象，可实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。 

　　五、实施综合保障 

　　（一）落实救助对象全员参保。县、乡、村三级以及挂钩联系帮扶干部要把参保工作做深做细做到位。税务、医保部门要统筹做好保费征缴工作，适应人员流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、足额缴纳、人费对应。民政、乡村振兴、卫生健康、退役军人事务、残联等部门要各司其职，确保困难群众全面参保。 

　　（二）建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。医保部门全面开展参保人员高额医疗费用支出预警监测，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村脱贫人员，将预警监测情况信息推送给同级民政、乡村振兴等部门。民政、乡村振兴等部门要及时核实确认，符合医疗救助对象认定条件的反馈至医保部门纳入医疗救助范围。 

　　（三）支持发展慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。建立慈善参与激励机制，积极推荐对慈善救助作出突出贡献的单位或个人参与慈善表彰相关活动，落实相应税收优惠、费用减免等政策。 

　　（四）鼓励发展医疗互助和商业健康保险。发挥职工医疗互助的互济功能，支持医疗互助有序健康发展。支持商业健康保险发展，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医保相衔接的普惠型商业医疗保险，保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用和政策范围外的费用，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险的短板。 

　　（五）建立医疗救助对象信息共享机制。各医疗救助对象认定责任部门建立相应的人员信息库，并负责救助对象信息比对校验、动态维护、及时更新，实现数据共享。 

　　六、《实施意见》执行时间 

　　《实施意见》从2024年1月1日起实施，有效期至2028年12月31日，《泉州市人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（泉政办规〔2022〕7号）及脱贫攻坚期出台的三重保障制度外的政策同时废止。